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持卡人姓名︰ |
性別︰ |
□男 □女 | ||||||
| 出生日期: | 民國 年 月 日 | 身分證字號︰ |
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| 連絡電話: | (O) | 傳真號碼︰ |
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| (H) | 行動號碼︰ |
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| 連絡地址: | ||||||||
機票購買明細 |
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航空公司名稱︰ |
數量: |
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| 出發日期/時間: | 回程日期時間: |
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| 特殊需求︰ | ||||||||
○我是公務人員並持”國民旅遊卡”,要申請"強制休假補助費用",我的請假日期為:起日 ,迄日 。 |
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信用卡資訊 |
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| 信用卡發卡銀行︰ | 卡別: |
□VISA □ MASTER | ||||||
| 信用卡號︰ | - - - 末三碼 | |||||||
| 信用卡有效期限︰ | 月 年(西元) | ◎授權碼: |
(由本公司填寫) | |||||
| 刷卡總金額︰ | 拾 萬 千 百 拾 元 整 (需使用大寫國字) | |||||||
| 持卡人簽名︰ | (與信用卡背面簽名相同) | |||||||
若要開立收據請詳細填寫以下表格 |
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| 收據抬頭︰ | 統一編號︰ |
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| 收據地址︰ | ||||||||