24小時授權號碼:0800069119
商店代號:008-16776078-1001
填表日期︰        年      月      日

持卡人姓名︰

 

性別︰

 □             □
出生日期: 民國        年       月       日
身分證字號︰
  
連絡電話: (O)
傳真號碼︰
  
(H)

行動號碼︰

 
連絡地址:  
機票購買明細

航空公司名稱︰

 

數量:

 
出發日期/時間:  
回程日期時間:
 
特殊需求︰  

我是公務人員並持國民旅遊卡,要申請"強制休假補助費用",我的請假日期為:起日          ,迄日          

信用卡資訊
信用卡發卡銀行︰  
卡別:
  □VISA □ MASTER 
信用卡號︰      -     -     -        末三碼
信用卡有效期限︰     月            年(西元)

◎授權碼:

                      (由本公司填寫)
刷卡總金額︰        拾        萬        千       百        拾        元 整 (需使用大寫國字)
持卡人簽名︰                                                       (與信用卡背面簽名相同)
若要開立收據請詳細填寫以下表格
收據抬頭︰
 
統一編號︰
 
收據地址︰